A fő különbség: az EPO és a PPO alapvetően két különböző típusú egészségügyi biztosítás. Az EPO az Exkluzív szolgáltatói szervezetek, míg a PPO-k preferált szolgáltatói szervezetek. A PPO-k a terv szolgáltatói hálózatán belül és kívül nyújtott ellátást is magukban foglalják. Az EPO-k csak a szolgáltatói hálózat által nyújtott ellátásra terjednek ki.
Az egészségbiztosítás olyan típusú biztosítás, amely megvédi az orvosi számlák fizetésének kockázatát. Az egészségbiztosításban a biztosított minden évben fizet prémiumot, amelynek ellenében a biztosító fizeti a biztosított orvosi számláit, ha és mikor fordulhat elő a biztosított időszak alatt.
Ezek az egészségbiztosítások, mint minden más biztosítás, azonban bizonyos feltételekhez kötöttek. Például a biztosítás csak bizonyos típusú betegségekre, bizonyos egészségügyi ellátásokra vagy bizonyos kórházakra terjedhet ki. Továbbá a biztosító társaság teljes egészében kifizetheti az összes orvosi számlát, vagy csak az esedékes összeg egy részét fizetheti.
Négy fő típusú egészségbiztosítás áll rendelkezésre a nyilvánosság számára: HMO-k, PPO-k, EPO-k és POS. A HMO-k az egészségügyi karbantartó szervezetek, a PPO-k a preferált szolgáltatói szervezetek, az EPO az Exkluzív szolgáltatói szervezetek, míg a POS a Service Point szolgáltatási tervek.
A cégtől függően az egyes tervek között nagy különbségek lehetnek, vagy gyakorlatilag egyáltalán nem. Ennek fő oka az, hogy az iparági szintű definíciók nincsenek a tervtípusokban, és hogy az állami szabványok eltérőek. Ezért ugyanaz a terv teljesen eltérő lehet attól függően, hogy hol van a biztosított élet, vagy két különböző név alatt eladott terv pontosan ugyanaz. Ezért mindig ajánlatos összehasonlítani a terveket a vásárlás előtt.
A preferált szolgáltatói szervezetek (PPO-k) fedezik a terv szolgáltatói hálózatán belül és kívül nyújtott ellátást. A szolgáltató hálózat olyan kórházak, orvosok és más egészségügyi szolgáltatók szervezete, amelyek megállapodtak egy biztosítóval vagy egy harmadik fél adminisztrátorával, hogy csökkentett áron egészségügyi ellátást biztosítsanak a biztosító vagy az ügyintéző ügyfelei számára. E terv szerint a biztosított bármely orvoshoz látogathat, függetlenül attól, hogy a szolgáltató hálózatába tartoznak-e. A legtöbb biztosító azonban magasabb arányban számít fel a hálózaton kívüli ellátás költségének.
Ezzel szemben az exkluzív szolgáltatói szervezetek (EPO-k) csak az orvosok és a kórházak által nyújtott ellátást foglalják magukban. Általában nem terjednek ki az orvosok és a kórházak által a szolgáltató hálózatán kívüli ellátásra. Ez vészhelyzetben problémát jelenthet, amikor a biztosított nem juthat el a tervük alá tartozó kórházba.
Mivel azonban ezek a meghatározások nem határozzák meg az iparági előírásokat, vannak olyan esetek, amikor ezek a különbségek nem igazak. Vannak olyan tervek, amelyek PPO-ként vannak megjelölve, de egyáltalán nem kínálnak hálózaton kívüli szolgáltatásokat. Másrészt egyes EPO-k hálózaton kívüli opciót kínálhatnak, általában magasabb társfinanszírozással, ami hasonló lehet a PPO-hoz.
Az EPO és a PPO összehasonlítása:
EPO | PPO | |
Áll a | Exkluzív szolgáltatói szervezetek | Előnyben részesített szolgáltatói szervezetek |
Típusú | Egészségbiztosítás | Egészségbiztosítás |
Szolgáltatások | Az EPO-tervek többsége magában foglalja az alapvető orvosi kezelést, a megelőző ellátást, a vészhelyzeteket, valamint a hosszú távú és speciális kezelést, mint pl. | A legtöbb PPO terv tartalmazza az alapvető orvosi kezelést, a megelőző ellátást, a vészhelyzeteket, valamint a hosszú távú és speciális kezelést, például a műtéteket és a fizikoterápiát. |
Biztosítási prémium | Lehet, hogy alacsonyabb a PPO-nál. | Lehet, hogy magasabb, mint az EPOé |
Elsődleges gondozó orvos | Nem igényel elsődleges ellátást igénylő orvos. | Nem igényel elsődleges ellátást igénylő orvos. |
A hálózati lefedettségen kívül | Általában nem terjed ki a terv szolgáltatói hálózatán kívüli ellátásra, kivéve a sürgősségi vagy sürgősségi ellátási helyzeteket. | Fedje le a gondoskodást a terv szolgáltatói hálózatán belül és kívül is. |
referral | Előfordulhat, hogy nem szükséges egy szakértő. | Előfordulhat, hogy nem szükséges egy szakértő. |
Pre-engedélyezés | Előzetes engedélyezés szükséges bizonyos egészségügyi szolgáltatások, például műtét vagy kórházi látogatások esetében. | Előzetes engedélyezés szükséges bizonyos egészségügyi szolgáltatások, például műtét vagy kórházi látogatások esetében. |
Költségmegosztás | Alacsony költségmegosztás | Nagy költségmegosztás, különösen a hálózaton kívüli ellátás esetében |
Követelés | Nem kell állítólagos papírmunkát benyújtania. | A papíralapú állításokat csak a hálózaton kívüli igényekhez kell benyújtania. |
