Főbb különbség: A HMO-nak van egy merev terve, amely magában foglalja az elsődleges gondozó orvos megválasztását, aki gondoskodik a biztosított orvosi szükségleteiről. A PPO-nak egy rugalmasabb terve van, amely lehetővé teszi a betegek számára, hogy kedvezményes összeggel látogassanak el olyan orvosokba, akik nem a hálózatukban vannak.
Az egészségügyi karbantartási szervezet (HMO) az Egyesült Államokban a biztosítótársaságok által kínált egészségbiztosítási terv. A HMO-tervnek van egy merev szerkezete, amelyben a páciensnek a terv szerint el kell választania az elsődleges gondozó orvosot (PCP), amely felelős a beteg egész orvosi ellátásának feltérképezéséért és leképezéséért. Incase, a páciens egy szakembert szeretne látni, a PCP-ről el kellene küldeni az átutalást. A HMO korlátozottabbnak tekinthető az orvosi ellátás tekintetében, mivel a páciens csak egy, a szervezet hálózatába tartozó egészségügyi szolgáltatók listájából választhat, és velük szerződést kötött.
A HMO meglehetősen olcsó, és havi társfinanszírozást igényel, és nincsenek éves levonások vagy igénylési formák. Ha azonban a beteg egy adott orvoshoz vagy szakorvoshoz kíván fordulni, a biztosító nem nyújt előnyöket. A beteg felelős az orvos vagy a nyújtott szolgáltatás teljes kifizetéséért. Az orvosok, akiket a HMO-val kötöttek, évente előre fizetett alapon fizetnek, ahol a pénzt kapják, függetlenül attól, hogy kezeli-e a beteget. Emiatt a HMO-tervben szerződött orvosokat kifogásolták, mert nem nyújtottak megfelelő orvosi ellátást a betegek számára.
A PPO kicsit drágább, de nagyobb rugalmasságot biztosít az orvosok kiválasztásában. Ha a személy úgy dönt, hogy meglátogat egy olyan orvost, aki nem szerződött a szervezet hálózatában, akkor a személynek először meg kell fizetnie a teljes összeget, de később kitölthetik a kárigényt, és kérhetik a biztosítótársaságtól a visszatérítés százalékát. . A PPO-terv alapján szerződött orvosok fizetnek látogatásonként, ami azt jelenti, hogy annyi alkalommal, amikor a beteg meglátogatja az orvost, az orvos pénzt kérhet a szervezettől. Ezt a tervet számos orvos megkérdőjelezte, akik arra kérték a betegeket, hogy vegyenek fel szükségtelen teszteket, hogy több pénzt kérjenek a vállalatoktól.
A HMO és a PPO tervek között elég sok különbség van. Míg a HMO csak a hálózaton lévő orvosokra korlátozza a beteget, a PPO lehetővé teszi a betegek számára, hogy olyan orvosokat használjanak, akik nem a hálózatukban vannak. A HMO megköveteli, hogy a beteg fizessen olyan költségeket, amelyek nem tartoznak a tervükbe, mint például a nem a hálózatukban lévő orvosok látogatása, szakemberek, gyógyszerek, stb. A PPO-k pénzben részesülnek a visszatérítésben, ha a biztosított nem fedezi szolgáltatásait a terv szerint. A HMO-k olcsóbbak, míg a PPO-k viszonylag drágák.
HMO | PPO | |
Áll a | Egészségügyi karbantartási szervezet | Előnyben részesített szolgáltatói szervezet |
Meghatározás | A HMO létrehozza és fenntartja a betegek és az orvosok hálózatát. A HMO előre fizetett alapon szervez irányított ellátást. | A PPO létrehozza a betegek és az orvosok hálózatát. A PPO lehetővé teszi a beteg számára, hogy ingyenesen látogasson el a hálózat alá tartozó orvosra vagy szakemberre, míg a látogató orvosokat a hálózatból részben a vállalat fizeti. |
Hogy fut | A HMO-terv szerint a páciensnek ki kell választania egy személyi gondozót, aki felelős a beteg minden orvosi igényének ellátásáért. Visszatérést ad ki a betegbevezető szakemberek számára, vagy speciális teszteket kell végrehajtani. | A PPO-hálózat keretében a beteg meglátogathat minden olyan orvosot vagy orvosot, aki a terv szerint költség nélkül jár. A páciensnek is szabadsága van arra, hogy meglátogassa az orvosokat, akik nem tartoznak a hálózatba, és csak a költségek egy részét kell viselniük, a többit a terv fedezi. |
Hálózat | Az orvosok, a betegek, a szakemberek és a tesztközpontok merev hálózatát tartják fenn. | Létrehozzák az orvosok, szakemberek és tesztközpontok hálózatát, de a betegek szabadon meglátogathatják a hálózatot nem. |
Elsődleges ápoló orvos (PCP) | A HMO megköveteli, hogy az elsődleges gondozó orvos gondoskodjon a beteg minden orvosi ellátásának szükségességéről. | A PPO nem igényel elsődleges ellátást. A betegnek lehetősége van arra, hogy a hálózaton vagy a hálózaton kívül bármely orvosot válasszon. |
Szakember | A páciens a PCP-től való átirányítást kérné, ha meglátogatna egy, a hálózaton lévő szakembert. | A páciens nem igényel referenciát, és meglátogathatja a kívánt orvosot. |
Biztosítási igények | A szolgáltatóknak és nem a pácienseknek követelést kell benyújtaniuk a biztosító társasághoz, hogy megtérítsék. | Ha a beteg a hálózaton keresztül látogat egy szolgáltatónál, akkor nem. Ha azonban a beteg a hálózaton kívüli orvoshoz látogat, akkor a teljes számlát meg kell fizetnie, majd kérelmet kell benyújtania a társasághoz, hogy részleges visszatérítést kapjon. |
Fizetés (hálózati szolgáltatás) | A betegnek csak a társfinanszírozást és bizonyos eljárásokat vagy előírásokat kell fizetnie, amelyek nem tartoznak a terv alá. | A beteg csak a szolgáltatásokért járó társfinanszírozásért vagy éves levonásért felelős. |
Fizetés (szolgáltatások hálózaton kívül) | A beteg teljes mértékben felelős a fizető orvosokért, akik nem tartoznak a hálózatba. | A páciens csak részben lenne felelős azért, hogy az orvos vagy a szolgálat nem fizessen a hálózatban. |
előírások | A legtöbb esetben a vényköteles gyógyszereket a HMO tervek tartalmazzák. Bizonyos tervek azonban nem tartalmazhatják a recepteket vagy bizonyos típusú recepteket. | A legtöbb esetben a recepteket a PPO terv tartalmazza. A lefedettség ismét a beteg által választott tervtől függ. |
Költségtérítés | A visszatérítés nem áll rendelkezésre a tervben szereplő betegek számára. | Visszatérítések állnak rendelkezésre azoknak a betegeknek, akik látják a hálózati szolgáltatásokat. |
Egészségügyi problémák | Többnyire az alapvető orvosi ellátás és a megelőző ellátás, mint például az irodai látogatások, az immunizációk, a kismamák ellenőrzése és a fizika. | Többnyire az alapvető orvosi ellátás és a megelőző ellátás, mint például az irodai látogatások, az immunizációk, a csecsemők ellenőrzése, a fizika és a speciális szolgáltatások. |
Vészhelyzeti kezelés | A HMO-k erre nem alkalmasak, mivel meghatározott lefolyási eljárással rendelkeznek a lefedettségi területen kívül. | A sürgősségi kezelések szintén szerepelnek. |
Rugalmasság | Merevebb és szigorúbb a tervekkel és az orvosokkal. | Rugalmasabb a tervekkel és az orvosi ellátással. |
Költség | olcsóbb | Enyhén drágább |
Orvos / Orvos fizetési terv | Az orvosokat / orvosokat évente fizetik ki, hogy a beteg igénybe veszi-e a szolgáltatást, vagy nem. | Az orvosok / orvosok fizetnek látogatásonként. Tehát a betegeknek meg kell látogatniuk az orvost. |
vevőkör | Nagy és kis vállalatok | Nagy kiskereskedelmi ügyfélkör |
hátrányok | Az orvosok ennek a tervnek köszönhetően gondatlanul válhatnak a betegükkel, mivel mindketten fizetnek. | A terv szerint az orvosok megkövetelhetik, hogy a beteg több látogatást végezzen a tesztek futtatásához, hogy több pénzt kapjon a biztosítótól. |
